1
Información del Paciente
Datos Personales
Tipo de consulta
Primera vez (paciente nuevo)
Seguimiento / control
¿Ha visto a un podólogo antes?
Seleccione…
No, es la primera vez
Sí, en esta clínica
Sí, en otra clínica
No recuerda
Edad
Profesión / Ocupación
Detalles de podólogo anterior (cuándo, motivo, tratamientos previos)
2
Antecedentes patológicos y no patológicos
Antecedentes Personales Patológicos
Antecedente
Sí
Observación
Diabetes Mellitus
Hipertensión
Cardiopatías
Enfermedad Vascular
Psoriasis
Artritis
Cáncer
Enfermedades Dermatológicas
VIH
Enfermedad Renal
Otros
Alergias
Toma Aspirina o Anticoagulante
Antecedentes Personales No Patológicos
Antecedente
Sí
Observación
Fuma
Alcohol
Toxicomanías
Otros
Realiza algún tipo de ejercicio
Antecedentes Ginecoobstétricos
Antecedente
Sí
Observación
Embarazo
SG (Semanas de gestación)
TX (Tratamiento)
Tipo de Calzado
Tipo
Sí
Observación
Deportivo
Tacones
Zapatillas tipo flat
Cerrados
Sandalias
Botas
Otros
3
Historia Clínica
Historia de Enfermedad Actual (HEA)
Queja Principal y Duración
Exploración Física
Peso (kg)
Talla (cm)
IMC
Exploración Dermatológica
Hallazgo
Derecho
Izquierdo
Observación
Hiperqueratosis / Helomas
Onicocriptosis
Onicomicosis
Hiperq. Subungueal
Onicolisis
Onicogrífosis
Onicorrexis
Paronquia
Retroniquia
Tiñas
Verrugas
Onicofagia
Coiloniquia
Otros
4
Exploración del Pie Diabético
Exploración del Pie Diabético
Tamizaje neurológico y vascular · 7 maniobras (incluye monofilamento) + ITB y termografía
Tamizaje del pie diabético
Protocolo recomendado anualmente o ante síntomas. Comprende 7 maniobras neurológicas (con monofilamento 10 g integrado en la sensibilidad profunda), el índice tobillo-brazo (ITB) y la termografía plantar.
0%
Sin alarmas
Visualización de Pies
Tipo de Termografía
Tipo 1
Mariposa
Tipo 2
Alto
Tipo 3
Interno
Tipo 4
Bajo
Tipo 5
Bajo
Tipo 6
Antepié
Tipo 7
Dedos
Zona a Medir
Temperatura (°C)
Registrar
Mediciones Registradas
Sin mediciones aún
Observaciones Generales
Muy Fría (<30°C)
Fría (30-32°C)
Normal (32-35°C)
Cálida (35-37°C)
Muy Cálida (>37°C)
Resumen de la exploración
Pendiente
5
Diagnóstico y Tratamiento
Diagnóstico y Plan de Manejo
Diagnóstico
Plan y Manejo
Procedimientos Realizados
Imágenes de la Consulta
Arrastra imágenes aquí o haz clic para seleccionar
Máx 10 imágenes, 10MB cada una (JPEG, PNG, WebP)
Consentimiento Informado
Seleccionar Plantilla de Consentimiento
-- Seleccione un consentimiento --
Ver y Firmar
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Consentimiento Firmado
6
Información de Pago
Información de Pago
Costo de la Consulta (L.)
Estado de Pago
Pendiente
Pagado
Descripción del Pago (descuentos, paquetes, etc.)